实例循珠GBS感染相关性新生儿早发败

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GBS感染相关性新生儿早发败血症1例

刘淑敏1曾洁2许云敏1

1.昆明医院医学检验科

2.昆明医院儿科

一、病历特点:

新生儿系G3P1,胎龄40+5周,出生体重g;因“其母绒毛膜羊膜炎”剖宫产出生,羊水III°,患儿出生时予初步复苏,Apgar评分1分钟9分,5分钟10分,脐带、胎盘无异常,生后无青紫、气促、及呼吸困难;母孕史:此次为自然受孕,规律产检无异常;产前1月直肠拭子无乳链球菌(GBS)培养阳性,未治疗。产前2小时母亲出现发热,体温38.7℃,新生儿出生前2小时胎心监测提示持续胎心增快至-次/分;血常规示:WBC24.83×/L,NEU91.2%,hsCRP.16mg/L。诊断为“临床型绒毛膜羊膜炎”,急诊LOA位剖宫产。新生儿出生后血培养5天提示B族链球菌感染。体格检查:T36.4℃,HR次/分,R42次/分,SpO%,Wtg,Bp70/42mmHg,身长49cm,头围35cm,全身皮肤红润,营养发育可,精神反应可,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口周无青紫,双胸廓对称,三凹征阴性,呼吸评分0,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心脏及腹部检查无异常,四肢端稍凉,CRT3秒,股动脉搏动有力,休克评分1分,神经系统正常及原始反射可正常引出。入院血气分析:PH7.,POmmHg,PCO.5mmHg,HCO.7mmol/L,BE-10mmol/L;血常规:WBC14.43×/L,NEU56.3%,LYM28.6%,,HGBg/L,PLT×/L,RET2.14%;CRP59.35mg/L。

二诊断依据:

该病例孕母有产前发热,体温38.7℃,胎儿心率增快至-次/分,血常规示:WBC24.83×/L,NEU91.2%,hsCRP.16mg/L。血培养示革兰阳性球菌,鉴定为B族链球菌(见图1-图3),与其母直肠拭子培养结果相同,故诊断B组链球菌(无乳链球菌,GroupBStreptococci,GBS)感染相关性新生儿早发性败血症(early-onsetsepsis,EOS)。Sepsis,常译为脓毒症,本文中遵循了《新生儿败血症诊断及治疗专家共识(年版)》,故译为败血症[1]。

图1:血培养报阳原始涂片×

图2:培养18-24h的菌落形态

图3:CAMP试验阳性

妊娠合并感染的情况很复杂,临床上称为羊膜感染综合征(amnioticinfectionsyndrome,AIS),被定义为妊娠期和分娩期,病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜(绒毛膜、羊膜和蜕膜)、胎盘甚至子宫的感染。既往文献也称绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis)。诊断标准为[2]:常见临床症状有孕妇发热,分娩期体温≥37.8℃,甚至可以达到39℃以上,可以伴有寒战。具备以下2个或以上症状者即可诊断。①孕妇心动过速,HR次/分,不明原因的胎儿心率次/分;②腹部体检时子宫体部出现张力增加,持续性压痛和反跳痛等腹膜刺激症状;③IAIS患者的血液系统与急性感染性炎症相同,表现为白细胞数量增加,中性粒细胞增加,核左移。(WBC/L时有意义)④产科检查可出现规律或不规律的宫缩,阴道内有恶臭分泌物。子宫颈管缩短或子宫颈口扩张。

新生儿败血症(neonatalsepsis)是指病原体侵入新生儿血液循环,并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成全身性炎症反应。新生儿败血症常见病原体为细菌、也可以为病毒、霉菌或原虫等。按照发病时间分为早发型败血症(early-onsetsepsis,EOS)和晚发型败血症(late-onsetsepsis,LOS),20世纪70年代后期,B组链球菌(无乳链球菌,GroupBStreptococci,GBS)一直是新生儿EOS最常见的病原菌。病原菌与胎龄相关性研究提示病原GBS是足月新生儿EOS的最常见病原菌,而大肠埃希菌是极低体重儿EOS最常见的病原菌[3]。

对于新生儿GBS感染所致的早发型败血症,通常以气促、呻吟、发绀为首发症状,随病情进展出现急性呼吸窘迫、呼吸衰竭等,常伴有发热、反应差、拒乳、肤色晦暗,严重者出现弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭甚至猝死。GBS所致肺炎进展快,常有氧饱和度下降,肺部听诊啰音轻重不一,严重者发生肺出血湿啰音明显增多,口鼻腔可以流出泡沫样血性液。X线胸片以炎症浸润片状阴影及云絮改变为主。

三鉴别诊断:

本病例需要和以下疾病鉴别:

1、病因学鉴别:①胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndrome,MAS)系胎儿在宫内缺氧,导致在宫内和分娩的过程中吸入了被胎粪污染的羊水,胎粪颗粒致气管-支气管-终末细支气管-肺泡机械性堵塞,化学性炎症及继发性PS缺乏,从而导致患儿严重呼吸困难和呼吸衰竭。②新生儿肺炎(pneumoniaofthenewborn,PN)是指由于病原体感染或理化因素所致的包括终末气道、肺泡腔和肺间质炎症,可为感染性(包括呼吸机相关性)或吸入性。

2、病原学鉴别:①新生儿李斯特菌病:单核细胞增生性李斯特菌(Listeriamonocytogenes,LM)简称李斯特菌,宫内感染新生儿常在出生时或出生后1-2天发病,表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍、DIC等,也可以发生脑膜炎。标本培养李斯特菌阳性是金标准。②耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)早期症状常不典型,但应当注意其表现可能与新生儿肺炎和坏死性小肠结肠炎相鉴别。极易导致新生儿化脓性脑膜炎。

四初步诊断:新生儿早发型GBS败血症

五可能误诊:

①新生儿化脓性脑膜炎:早期临床表现为面色欠佳、哭声微弱、不哭、吸吮少、黄疸、体温低或发热,因此与败血症难以鉴别,但颅高压症状不明显,脑膜刺激征常阴性,确诊常需要做腰穿检查脑脊液胎粪栓塞:②宫内TORCH感染如巨细胞病毒、弓形体感染等,患儿生后表现为拒乳、哭声小、一般状况差,肝脾大,也可有肺脏、肾脏或神经系统受累.与败血症症状相似。③胎粪性栓塞是由于胎粪粘稠而积聚在结肠及直肠,引起局部梗阻疾状及伴随全身症状,易误诊为败血症。

六诊断与评估:

早发型感染的新生儿,临床表现不典型,诊断关键在于出现相应的临床症状的早期判断。除此之外,实验室检查如血常规,CRP,血培养及脑脊液等检查也有助于诊断。感染GBS可能来自于母婴垂直传播,所以对母体的GBS检测也是病史收集中非常重要的一部分。细菌学、细菌抗原、特异性抗体及其他方法均有助于早期诊断。从临床资料的采集到阴道-直肠采样及血、尿病原学的检测,对于完善筛查更有意义。

七治疗方案:

母亲治疗:产前1月直肠拭子无乳链球菌(GBS)培养阳性,由于对青霉素过敏故未行预防,产后4天,血培养阳性,鉴定为GBS。患者使用阿莫西林克拉维酸钾和头孢曲松抗感染治疗一周后,血培养转为阴性,患者好转出院。《围产期GBS感染筛查与诊治》指南[4-5]中提出针对GBS感染推荐治疗方案如下:GBS目前对青霉素、氨苄青霉素和一代头孢敏感,故上述药物可作为首选。抗生素用法为青霉素G首次剂量万单位静脉注射,随后万单位静脉注射,q4h至分娩结束;或氨苄青霉素2g静脉注射,随后1g静脉注射,q4h至分娩结束。若青霉素过敏但非速发型超敏反应选用头孢唑啉2g静脉注射,随后1g静脉注射,q8h至分娩结束;若青霉素过敏且为速发型超敏反应,选用克林霉素mg静脉注射,q8h至分娩结束。

新生儿治疗:该病例中患者使用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗9天,血培养转为阴性,超敏C反应蛋白和白细胞降至正常,患者好转出院。对GBS感染新生儿的治疗主要依据病原学,GBS对青霉素、氨苄西林、头孢类、亚胺培南及万古霉素等都具有较高的敏感度。一般情况下,青霉素为首选,必要时可联合用药。

对疑似败血症的病例必须立即开始治疗,静脉内使用抗生素。一旦确诊,可用青霉素G30万U/(kg.d)静脉注射,或氨苄西林mg/(kg.d)静脉注射,疗程为10-14d。对所有败血症患儿必须尽早进行脑脊液检查,同时开始抗生素治疗。一旦GBS脑炎确诊,青霉素G加大剂量至50U/(kg.d)静脉注射,或氨苄西林-mg/(kg.d)静脉注射,治疗48h后复查脑脊液评价疗效。疗程为脑脊液培养阴性后,继续持续静脉滴注抗生素至少3周。中、重度病例可使用免疫球蛋白及血浆支持治疗[4-5]。

八预防与控制关键点:基于早发性GBS败血症有较明显的高危围生因素,年美国疾病控制和预防中心指南[4-5]建议:(1)对于妊娠35周-37周孕妇进行GBS产前筛查,方法是将采集孕妇阴道和(或)直肠试子标本进行细菌培养,任何一个部位培养阳性者应给予抗生素治疗;(2)对于满足分娩时胎龄<37周、胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃,前一胎有GBS感染史,孕期有GBS菌尿症5种危险因素中一种的产妇,产程前直接给予抗生素治疗;(3)孕妇分娩时,如无培养结果或培养结果未知,且存在以下任一危险因素(分娩时胎龄<37周,胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃)的孕妇应及时给予治疗;对没有任何危险因素的孕妇,可直接阴道和直肠取样进行核酸扩增,快速检测GBS阴阳性结果。

新生儿败血症诊断及治疗专家共识[1](年版)中指出新生儿早发性败血症诊断标准:(1)疑似诊断为3日龄内有下列任何一项,①异常临床表现,②母亲有绒毛膜羊膜炎,③早产胎膜早破≥18h。如无异常临床表现,血培养阴性,间隔24h的连续2次血非特异性检查2项阳性,则可排除败血症。(2)临床诊断为有临床异常表现,同时满足下列条件中任何一项,①血液非特异性检查≥2项阳性,②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变,③血中检出致病菌DNA。(3)确定诊断为有临床表现,血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。

总之,基于GBS感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性,阻断母婴垂直传播,防止新生儿B族链球菌感染,产前筛查显得尤为重要。除细菌培养外,目前一些新兴技术如PCR等技术可快速做出诊断,提高诊断阳性率。

九随访计划:①6-8周母婴随访,复查血常规、超敏C反应蛋白和降钙素原。②新生儿黄疸2周黄疸不退随时就诊,不适随诊。

十出院诊断:新生儿早发型败血症。(ICD-10编码:P36.)

参考文献[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组,中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会.新生儿败血症诊断及治疗专家共识(年版)[J].中华儿科杂志,,57(4):-.[2]封志纯,刘敬,《母源性新生儿疾病》[M],,科学出版社。[3]童笑梅,《新生儿重症监护医学》[M],,北京大学医学出版社。[4]SchragS,GorwitzR,FultzbuttsK,etal.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease.RevisedguidelinesfromCDC.[J].PediatricInfectiousDiseaseJournal,,59(RR-10):1-31.[5]高坎坎,曾兰兰,邓秋连,等.欧美国家围生期B族链球菌感染预防指南筛查策略与方法的解读[J].中华检验医学杂志,,41(11):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


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